Logo BIP
Herb
Biuletyn Informacji Publicznej
Gminy Wejherowo

Wyszukiwanie zaawansowane

Menu przedmiotowe

Tagi

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY ZDROWOTNEJ


\"0x01

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY ZDROWOTNEJ

Wnioskodawca: ………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko)

Adres zamieszkania: .………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………

Numer telefonu: ………………………………………………………………………………

Szkoła (placówka), w której wnioskodawca jest lub był zatrudniony:

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Zwracam się z prośbą o przyznanie pomocy zdrowotnej z Funduszu Zdrowotnego.

Uzasadnienie: ………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………….....

W załączeniu do wniosku przedkładam:

1. Zaświadczenie lekarskie potwierdzające stan wymagający udzielenia pomocy,

2. Dokumenty potwierdzające poniesione koszty leczenia

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z ustawą z dnia 10.05.2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2018 r., poz. 1000).

……………………………………

/data i podpis wnioskodawcy/

Uzasadnienie Dyrektora Szkoły/Placówki

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zgodnie z Regulaminem będącym załącznikiem do Uchwały Nr……………. Rady Gminy Wejherowo z dnia ……….. przyznano pomoc zdrowotną w wysokości ………………….. zł

(słownie: …………………………………………………………………………………… zł).

……………………………… ……………………………………………

/data/ /pieczęć i podpis Wójta/


Załączniki do pobrania

Plik Nazwa Data dodania Pobrań
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY ZDROWOTNEJ.doc (DOC, 39.00Kb) 2020-08-27 15:31:18 119
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY ZDROWOTNEJ.pdf (PDF, 181.03Kb) 2020-08-27 15:31:18 128
Plik Nazwa Data dodania Pobrań

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Osoba odpowiadająca za treść informacji

Krzysztof Sapieha

Data wytworzenia:
27 sie 2020

Osoba dodająca informacje

Piotr Czerwiński

Data publikacji:
27 sie 2020, godz. 15:31

Osoba aktualizująca informacje

Piotr Czerwiński

Data aktualizacji:
27 sie 2020, godz. 15:31