WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY ZDROWOTNEJ
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY ZDROWOTNEJ
Wnioskodawca: ………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
Adres zamieszkania: .………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
Numer telefonu: ………………………………………………………………………………
Szkoła (placówka), w której wnioskodawca jest lub był zatrudniony:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Zwracam się z prośbą o przyznanie pomocy zdrowotnej z Funduszu Zdrowotnego.
Uzasadnienie: ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….....
W załączeniu do wniosku przedkładam:
1. Zaświadczenie lekarskie potwierdzające stan wymagający udzielenia pomocy,
2. Dokumenty potwierdzające poniesione koszty leczenia
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku zgodnie z ustawą z dnia 10.05.2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2018 r., poz. 1000).
……………………………………
/data i podpis wnioskodawcy/
Uzasadnienie Dyrektora Szkoły/Placówki
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zgodnie z Regulaminem będącym załącznikiem do Uchwały Nr……………. Rady Gminy Wejherowo z dnia ……….. przyznano pomoc zdrowotną w wysokości ………………….. zł
(słownie: …………………………………………………………………………………… zł).
……………………………… ……………………………………………
/data/ /pieczęć i podpis Wójta/
Załączniki do pobrania
Plik | Nazwa | Data dodania | Pobrań |
---|---|---|---|
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY ZDROWOTNEJ.doc (DOC, 39.00Kb) | 2020-08-27 15:31:18 | 119 | |
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY ZDROWOTNEJ.pdf (PDF, 181.03Kb) | 2020-08-27 15:31:18 | 128 |
Plik | Nazwa | Data dodania | Pobrań |
---|
Metadane - wyciąg z rejestru zmian
Osoba odpowiadająca za treść informacji
Krzysztof Sapieha Data wytworzenia:
27 sie 2020
Osoba dodająca informacje
Piotr Czerwiński Data publikacji:
27 sie 2020, godz. 15:31
Osoba aktualizująca informacje
Piotr Czerwiński Data aktualizacji:
27 sie 2020, godz. 15:31