ZAWIADOMIENIE o zamiarze zorganizowania zgromadzenia (powodującego utrudnienia w ruchu drogowym

Wejherowo, dnia ……………......…………………

Urząd Gminy Wejherowo

ul. Transportowa 1, 84-200 Wejherowo, tel. (58) 677-97-01
e-mail: sekretariat@ugwejherowo.pl

ZAWIADOMIENIE

o zamiarze zorganizowania zgromadzenia

(powodującego utrudnienia w ruchu drogowym)

1. Dane organizatora zgromadzenia (należy wypełnić pkt a lub pkt b)

1. osoba fizyczna:

Imię, nazwisko ...........................................................................................................................................................

Numer PESEL .............................................................. lub w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL należy podać rodzaj i numer dokumentu tożsamości ...................................................................................................................................
Adres do korespondencji ............................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Adres poczty elektronicznej........................................................................................................................................

Numer telefonu ........................................................................................................................................................

1. osoba prawna lub organizacja:

Nazwa i adres siedziby............................................................................................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….

Dane osoby wnoszącej zawiadomienie w imieniu osoby prawnej lub organizacji:

Imię, nazwisko ...........................................................................................................................................................

Numer PESEL .............................................................. lub w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL należy podać rodzaj i numer dokumentu tożsamości ……………………………………………… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres do korespondencji ............................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Adres poczty elektronicznej........................................................................................................................................

Numer telefonu ..............................................................

1. Dane oraz zdjęcie przewodniczącego zgromadzenia (wypełnić tylko w przypadku kiedy organizator zgromadzenia nie będzie pełnił funkcji przewodniczącego zgromadzenia):

Imię, nazwisko ...........................................................................................................................................................

Numer PESEL .............................................................. lub w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL należy podać rodzaj i numer dokumentu tożsamości………………………………………………………………………………………………

Adres do korespondencji ............................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Adres poczty elektronicznej........................................................................................................................................

Numer telefonu .........................................................................................................................................................

1. Cel zgromadzenia, w tym wskazanie spraw publicznych, których ma dotyczyć zgromadzenie:

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

1. Informacje dot. zgromadzenia:

Data: ...........................................................................................................................................................................

Godzina rozpoczęcia: .................................................................................................................................................

Miejsce rozpoczęcia zgromadzenia: ……………………………………………………………………………....

Przewidywany czas trwania: ......................................................................................................................................

Przewidywana liczba uczestników: ……………………………………………………………………………….

1. Ewentualna trasa przejścia ze wskazaniem miejsca zakończenia (jeżeli przewiduje się zmianę miejsca
   w czasie trwania zgromadzenia):

Miejsce rozpoczęcia: ..................................................................................................................................................

Trasa (opisać trasę przejścia, tj. ulice, aleje, place, itp.):

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Miejsce zakończenia: ................................................................................................................................................

1. Planowane środki służące zapewnieniu bezpieczeństwa przebiegu zgromadzenia :

Własne : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

O których dostarczenie zwraca się organizator do organu gminy ...........................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Inne ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Przedkładam następujące załączniki:

1. ? pisemna zgoda na przyjęcie obowiązków przewodniczącego zgromadzenia w przypadku jego wyznaczenia (załącznik 1)*

1. ? zdjęcie organizatora zgromadzenia albo przewodniczącego zgromadzenia w przypadku jego wyznaczenia*

......................................................

* zaznaczyć krzyżykiem podpis organizatora

Załącznik nr 1

UWAGA:

PROSZĘ WYPEŁNIĆ TYLKO W PRZYPADKU GDY FUNKCJI PRZEWODNICZĄCEGO NIE PEŁNI ORGANIZATOR ZGROMADZENIA.

ZGODA

Wyrażam zgodę na przyjęcie obowiązków przewodniczącego zgromadzenia.

......................................................

podpis przewodniczącego