Title: POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI,
Author: PiotrC
Last saved by: Piotr Czerwiński

Druk DO-2
Pouczenie:
Dla każdej nieruchomości należy odrębnie wypełnić deklarację.
W sytuacji gdy nieruchomość wykorzystywana jest na różne cele, np. mieszkalno – usługowe lub  w części zamieszkała a w części niezamieszkała – deklarację należy wypełnić wyłącznie dla części zamieszkałej.
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, WIELKIMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY
ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
NA NIERUCHOMOŚCI ZABUDOWANEJ BUDYNKIEM WIELOLOKALOWYM

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach  (Dz.U. z 2020 r. poz. 1439 ze zmianami)
Składający: Właściciel nieruchomości^1 wielolokalowej położonej na terenie Gminy Wejherowo. 
Termin składania: W ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiły zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi określonych w deklaracji.
Miejsce składania: Wypełniony formularz należy dostarczyć elektronicznie^2, listownie lub osobiście do biura podawczego: Urząd Gminy Wejherowo, ul. Transportowa 1,  84-200 Wejherowo.
Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2020 r. poz. 1427 ze zmianami).

DZIAŁ A - DANE OGÓLNE
A1. NAZWA I ADRES SIEDZIBY ORGANU, DO KTÓREGO NALEŻY ZŁOŻYĆ DEKLARACJĘ
Wójt Gminy Wejherowo, ul. Transportowa 1, 84-200 Wejherowo.
A2. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI  (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)

□złożenie deklaracji (data zamieszkania…………………………………………)                   
        □zmiana deklaracji/korekta (data zaistnienia zmiany ……………………………………….)
        □ data powstania obowiązku ( ………………………………………………..)

A3. OSOBA lub PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI   (zaznaczyć właściwy kwadrat)

□Wspólnota mieszkaniowa                                         □ Spółdzielnia mieszkaniowa
□Zarządca nieruchomości wspólnej                       □ Inny podmiot władający nieruchomością

A4. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY / PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
A.4.1. Nazwisko i imię lub nazwa oraz dane adresowe (wypełnić pola)
Nazwisko i Imię  lub nazwa
Nr KRS/REGON/PESEL | Data urodzenia (podać jeśli brak PESEL)
Kod pocztowy, miejscowość | Ulica | Nr domu | Nr lokalu

A.4.2.   Osoby upoważnione do reprezentowania osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej ^4
Imię i Nazwisko |
Sposób reprezentacji ^5 |
A.4.3.   Adres do korespondencji – jeśli jest inny, niż adres podany w pkt A.4.1
Nazwisko i imię  lub nazwa | Kod pocztowy, miejscowość
Ulica | Nr domu | Nr lokalu
A.5. RODZAJ I ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
A.5.1. Nr działki ewidencyjnej i adres nieruchomości (jeżeli nadano i jest inny niż w dziale A.4.1)
Nr działki | Obręb ewidencyjny | Miejscowość | Ulica | Nr  domu | Nr lokalu
A.5.2. Czy na nieruchomości  zamieszkałej jest również prowadzona lub zarejestrowana działalność gospodarcza?
□ TAK                            □ NIE

DZIAŁ B  - OBLICZENIE OPŁATY
B1. WYSOKOŚĆ OPŁATY PODSTAWOWEJ ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Liczba
osób zamieszkujących nieruchomość

Stawka opłaty za gospodarowanie odpadami zbieranymi w sposób selektywny za 1 osobę miesięcznie

Opłata podstawowa
(iloczyn wartości: kolumna 1 x kolumna 2)
(Należy wypełnić również pole B3)

1 | 2 | 3
| 26,50 zł | ................... zł miesięcznie
B2. WARTOŚĆ ZWOLNIENIA W OPŁACIE, WYNIKAJĄCA Z ZAMIESZKIWANIA NA NIERUCHOMOŚCI RODZIN WIELODZIETNYCH, O KTÓRYCH MOWA W USTAWIE Z DNIA 5 GRUDNIA 2014 R. O KARCIE DUŻEJ RODZINY (DZ. U. z 2020 r. poz. 1348 ze zmianami)
□ na nieruchomości zamieszkują rodziny  wielodzietne, o których mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny

Liczba
członków rodzin wielodzietnych zamieszkujących nieruchomość

Wysokość zwolnienia na 1 osobę będącą członkiem rodziny wielodzietnej miesięcznie

Wartość zwolnienia
(iloczyn wartości: kolumna 1 x kolumna 2)
(Należy wypełnić również pole B3)

1 | 1 | 1
| 1,00 zł | ................... zł miesięcznie
B3. OSTATECZNA WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Wysokość opłaty  RAZEM

Wysokość opłaty podstawowej ustalonej w pkt. B1 pomniejszona o wartość zwolnienia wykazanego w pkt. B2. (B1 - B2 =  … )

RAZEM OPŁATA     ........... zł    miesięcznie

DZIAŁ C – INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH, DODATKOWE DANE I PODPISY
C1.  ZAŁĄCZNIKI (np. wyjaśnienia, oświadczenia, informacje pisemne, zaświadczenia)

Do deklaracji załączam:  □ Załącznik DO-2-W       (ilość zał. ………….)         
                                            □ ………………………………………………………………………………………………

C2.  DODATKOWE DANE KONTAKTOWE
tel./e-mail: ………………………………………………..…....
C3.  PODPIS SKŁADAJĄCEGO
Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska) …………………………………………………………………………
C4.  PODPISY WSPÓŁWŁAŚCICIELI (w przypadku współwłasności nieruchomości)

Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska) ………………………………………………………………………… 

Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska) …………………………………………………………………………

OBJAŚNIENIA
1.	Właściciel nieruchomości – rozumie się przez to także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością. Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali, obowiązki właścicieli nieruchomości obciążają osoby sprawujące zarząd nieruchomością wspólną w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994 r. o własności lokali lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd nie został wybrany.
2.	Deklaracje wraz z wypełnionymi formularzami i innymi załącznikami mogą być przesyłane za pomocą elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej ePUAP. Deklaracje powinny być opatrzone bezpiecznym podpisem elektronicznym  lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP.
3.	 Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo od pozostałych współwłaścicieli / współużytkowników wieczystych  lub oświadczenie o wysokości udziału. Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu wraz z uiszczoną opłatą skarbową w wysokości 17,00 zł (O ile ta jest wymagana, na mocy ustawy  z dnia 16.11.2006r. o opłacie skarbowej).
4.	Należy wpisać imię i nazwisko, adres zamieszkania nr telefonu oraz nr dowodu osobistego osoby upoważnionej oraz podstawę umocowania tj. pełnomocnictwo, umowa spółki, KRS itp. Do deklaracji należy dołączyć dokument potwierdzający pełnomocnictwo. Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie i złożone w oryginale lub formie uwierzytelnionego odpisu wraz z uiszczoną opłatą skarbową w wysokości 17,00 zł (O ile ta jest wymagana, na mocy ustawy  z dnia 16.11.2006r. o opłacie skarbowej).
5.	Należy wpisać czy pełnomocnicy mogą działać samodzielnie, czy też posiadają pełnomocnictwo łączne.
6.	Dopuszcza się złożenie odrębnych deklaracji dla poszczególnych budynków lub ich części w przypadku nieruchomości zabudowanej budynkiem wielolokalowym lub budynkami wielolokalowymi, jeżeli poszczególne budynki lub ich części posiadają przyporządkowane im oddzielne miejsca gromadzenia odpadów komunalnych.

POUCZENIE
           Obowiązek ponoszenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi powstaje w przypadku nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy, za każdy miesiąc. Opłatę należy wpłacać za okresy 2 miesięczne, tj.: styczeń i luty, marzec i kwiecień, maj i czerwiec, lipiec i sierpień, wrzesień i październik, listopad i grudzień  w terminie do 25 dnia, odpowiednio miesiąca: lutego, kwietnia, czerwca, sierpnia, października, grudnia każdego roku. W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty albo wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Zgodnie z art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do wójta, burmistrza lub prezydenta miasta deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiły zmiany. 
Kto wbrew obowiązkowi określonemu w art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach nie składa deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub nie dokonuje zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi podlega karze grzywny. 
Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie, gdy deklaracja  o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi nie zostanie złożona albo w przypadku uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, właściwy organ określa w drodze decyzji wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki. W sprawach dotyczących opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi stosuje się przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa, z tym że uprawnienia organów podatkowych przysługują wójtowi.

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych w związku z deklaracją o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (zwanego dalej ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych osobowych), informujemy o zasadach przetwarzania Państwa danych osobowych oraz o przysługujących Państwu prawach:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wójt Gminy Wejherowo, ul. Transportowa 1, 84-200 Wejherowo, adres e-mail: sekretariat@ugwejherowo.pl.
2.	We wszystkich sprawach związanych z ochroną i przetwarzaniem danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych: iod@ugwejherowo.pl 
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w zakresie niezbędnym do realizacji celów lub uprawnień administratora, w szczególności w celu realizacji zadań związanych z ustaleniem i określeniem wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, jej poborem, windykacją i egzekucją. 
4.	Podstawę przetwarzania danych stanowi: ustawa z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym; ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja Podatkowa; ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach., art. 6 ust. 1 lit. c i e Rozporządzenia o ochronie danych osobowych.
5.	Odbiorcami danych osobowych mogą być inni administratorzy danych, którzy otrzymają dane w związku z realizacją własnych celów np. podmioty prowadzące działalność pocztową lub kurierską, podmioty, którym dane zostaną powierzone do zrealizowania celów przetwarzania, podmioty, którym należy udostępnić dane osobowe na podstawie przepisów prawa.
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez czas potrzebny do realizacji celu lub przez okres konieczny do zabezpieczenia dochodzenia ewentualnych roszczeń i postępowań egzekucyjnych, a po jego zakończeniu przez okres archiwizacji wynikający z ustawy z dnia 14 lipca 1983 o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych. 
7.	W zakresie i granicach określonych w rozporządzeniu o ochronie danych osobowych, w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich sprostowania i uzupełnienia oraz prawo do ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. 
8.	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), gdy przetwarzanie przez Administratora danych osobowych narusza przepisy o ochronie danych osobowych.
9.	Podanie danych osobowych wskazanych we wniosku jest obligatoryjne i wynika z przepisów ustawy. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie konieczność ustalenie danych właściciela nieruchomości i wydanie decyzji określającej wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 
10.	W oparciu o dane osobowe administrator nie będzie podejmował zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania. 
11.	Administrator nie przewiduje przekazywania Pani/Pana danych osobowych do państwa trzeciego, tj. państwa, które nie należy do Europejskiego Obszaru Gospodarczego, ani do organizacji międzynarodowych.

MIEJSCE NA ADNOTACJE
Druk DO-2-W
Pouczenie:
Wypełnić tylko w przypadku współwłasności bądź współużytkowania nieruchomości
W razie potrzeby można użyć kolejnych formularzy.
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, WIELKIMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
W.1. INFORMACJA O WSPÓŁWŁAŚCICIELACH NIERUCHOMOŚCI
W.1.1.1. Nazwisko i imię lub nazwa oraz dane adresowe współwłaściciela (1)
Nazwisko i Imię  lub nazwa
Nr KRS/REGON/PESEL | Data urodzenia (podać jeśli brak PESEL)
Kod pocztowy, miejscowość | Ulica | Nr domu | Nr lokalu
W.1.1.2. Adres do korespondencji – jeśli jest inny, niż adres podany w pkt W.1.1.1.
Nazwisko i imię  lub nazwa | Kod pocztowy, miejscowość
Ulica | Nr domu | Nr lokalu
W.1.1.3. Adres zameldowania – jeśli jest inny, niż adres podany w pkt W.1.1.1.
Nazwisko i imię  lub nazwa | Kod pocztowy, miejscowość
Ulica | Nr domu | Nr lokalu
W.1.2.1 Nazwisko i imię lub nazwa oraz dane adresowe współwłaściciela (2)
Nazwisko i Imię  lub nazwa
Nr KRS/REGON/PESEL | Data urodzenia (podać jeśli brak PESEL)
Kod pocztowy, miejscowość | Ulica | Nr domu | Nr lokalu
W.1.2.2. Adres do korespondencji – jeśli jest inny, niż adres podany w pkt W.1.2.1.
Nazwisko i imię  lub nazwa | Kod pocztowy, miejscowość
Ulica | Nr domu | Nr lokalu
W.1.2.3. Adres zameldowania – jeśli jest inny, niż adres podany w pkt W.1.2.1.
Nazwisko i imię  lub nazwa | Kod pocztowy, miejscowość
Ulica | Nr domu | Nr lokalu
MIEJSCE NA ADNOTACJE