UCHWAŁA NR XXVI/345/2021 w sprawie określenia wzoru wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego oraz wzoru deklaracji o dochodach

Uchwała Nr XXVI/345/2021
Rady Gminy Wejherowo

z dnia 26 maja 2021 r.

w sprawie określenia wzoru wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego oraz wzoru deklaracji o dochodach

Na podstawie art. 18 ust.2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2020 r. poz. 713 i 1378.), w związku z art. 7 ust. 1e ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2019 r. poz. 2133; z 2021 r. poz.11) uchwala się, co następuje:

§ 1. 1. Określa się wzór wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały.

2. Określa się wzór deklaracji o dochodach stanowiący załącznik 2 do niniejszej uchwały.

§ 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Wejherowo.

§ 3. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Pomorskiego i wchodzi
w życie z dniem 1 lipca 2021r.

Przewodniczący Rady

Hubert Toma

Załącznik Nr 1 do uchwały Nr XXVI/345/2021
Rady Gminy Wejherowo
z dnia 26 maja 2021 r.

W N I O S E K
o przyznanie dodatku mieszkaniowego

1. Wnioskodawca:

………………………………………………….………………………………………………..................

(imię i nazwisko, numer PESEL albo numer dokumentu potwierdzającego tożsamość wnioskodawcy w przypadku braku numeru PESEL)

2. Adres zamieszkania wnioskodawcy:

…………………………..……………………………………………………………………….................

3. Nazwa i adres zarządcy budynku albo innej osoby uprawnionej do pobierania należności za lokal mieszkalny: ..……….…………………………………………….……......................................................

4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:

? najem poprzez zamieszkiwanie w tym lokalu

? podnajem poprzez zamieszkiwanie w tym lokalu

? spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe)

? własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej

? własność innego lokalu mieszkalnego

? własność domu jednorodzinnego

? własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal

? inny tytuł prawny

? bez tytułu prawnego, ale oczekujący na przysługujący lokal zamienny lub zawarcie umowy najmu socjalnego

5. Powierzchnia użytkowa lokalu: ……………………………., w tym:

a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni ……………..………………………………………….

b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu albo podnajmu części lokalu ............................................................................................................................................................

6. Liczba osób niepełnosprawnych:

a) liczba osób niepełnosprawnych poruszających się na wózku inwalidzkim:………….......... .....................

b) liczba innych osób niepełnosprawnych, których niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania
w oddzielnym pokoju:………………………………………………………..................................................

7. Techniczne wyposażenie zajmowanego lokalu mieszkalnego:

a) sposób ogrzewania lokalu (wyposażenie w centralne ogrzewanie): a) jest b) brak¹⁾

b) sposób przygotowywania ciepłej wody użytkowej (wyposażenie w centralną instalację ciepłej wody): a) jest b) brak²⁾

c) instalacja gazu przewodowego: a) jest b) brak³⁾

8. Liczba osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego⁴⁾: .......................................................

Łączne dochody członków gospodarstwa domowego: .........................................................................

(według deklaracji)

9. Łączna kwota wydatków na lokal mieszkalny za ostatni miesiąc⁵⁾: .................................................

(według okazanych dokumentów)

Potwierdza zarządca budynku albo inna osoba uprawniona do pobierania należności za lokal mieszkalny pkt 2-5 oraz 7 i 9 .................................................................................................................................................................

(podpis zarządcy albo innej osoby uprawnionej do pobierania należności za lokal mieszkalny)

10. Oświadczenie:

„Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”.

11. Wnioskuję o przekazywanie przyznanego dodatku mieszkaniowego:

? na konto zarządcy budynku

? innej osobie uprawnionej do pobierania należności za lokal mieszkalny

? na moje konto bankowe

……………………………………………………………………………………………………

(właściciel rachunku)

.................................................... ..................................................

(podpis przyjmującego) (podpis wnioskodawcy)

…………………………………..

(miejscowość, data)

1) Niepotrzebne skreślić

2) Niepotrzebne skreślić

3) Niepotrzebne skreślić

4) Liczbę członków gospodarstwa domowego ustala się na dzień składania wniosku

5) Łączna kwota wydatków ponoszonych w miesiącu poprzedzającym dzień złożenia wniosku

Załącznik Nr 2 do uchwały Nr XXVI/345/2021
Rady Gminy Wejherowo
z dnia 26 maja 2021 r.

DEKLARACJA O DOCHODACH
Deklaracja o dochodach gospodarstwa domowego

........................................................................

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

.......................................................................

(adres zamieszkania)

Deklaracja o dochodach gospodarstwa domowego

za okres ...........................................................................................................................................

(pełnych trzech miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku)

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

1. Imię i nazwisko............................................................................................. - wnioskodawca,

data urodzenia...........................................................................................................................;

2. Imię i nazwisko........................................................................................................................,