WNIOSEK O UDZIELENIE INFORMACJI W SPRAWIE PRZYŁĄCZENIA NIERUCHOMOŚCI DO SIECI WODOCIĄGOWEJ I/LUB KANALIZACYJNEJ

URZĄD GMINY WEJHEROWO

TRANSPORTOWA 1

84-200 WEJHEROWO

Referat Inżynierii środowiska

WNIOSEK O UDZIELENIE

INFORMACJI W SPRAWIE PRZYŁĄCZENIA NIERUCHOMOŚCI DO SIECI WODOCIĄGOWEJ

I/LUB KANALIZACYJNEJ

przyłączenia budynku do zewnętrznej sieci wodociągowej / rozbudowy sieci wodociągowej⁽¹⁾

(data wpływu/ nr kancelaryjny)

DANE WNIOSKODAWCY

1. Nazwa pełna firmy/ Imię, nazwisko*

2.KONTAKT TELEFONICZNY

3. Adres siedziby/ Adres zamieszkania,

4.ADRES E-MAIL

DANE OBIEKTU BUDOWLANEGO

5. Rodzaj istniejącego/ projektowanego obiektu budowlanego **

istniejący obiekt

rozbudowa

nowy obiekt

inny (jaki)……………………………………………….

6. Adres/lokalizacja istniejącego/ projektowanego obiektu budowlanego/ numer działki ⁽¹⁾

Punkty 7- dotyczą obiektów przyłączonych do gminnej sieci wodociągowej i/lub kanalizacyjnej

7. obiekt budowlany jest bezpośrednio przyłączony do sieci wodociągowej

nie

tak - podać punkt przyłączenia: …………………………………………………………………………

8. obiekt budowlany jest bezpośrednio przyłączony do sieci kanalizacyjnej

nie

tak - podać punkt przyłączenia: ……………………………………………………………

9. usytuowanie wodomierza**:

piwnica

pom. gospodarcze

studzienka

inne……………………………………………….

10.Do zlecenia należy dołączyć:

• Aktualną mapę sytuacyjno-wysokościową do celów informacyjnych, obejmującą teren inwestycji.

• Inne:……………………………………………………………………………………………