WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O ZGODNOŚCI ZAMIERZONEGO SPOSOBU UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO Z USTALENIAMI OBOWIĄZUJĄCEGO MIEJSCOWEGO PLANU ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO

Wejherowo, dnia ..............................…………

Dane wnioskodawcy:

…………………………………………

…………………………………………
…………………………………………

(nazwisko, imię, nazwa, adres, telefon)

Dane pełnomocnika:

…………………………………………

…………………………………………

…………………………………………

(nazwisko, imię, nazwa, adres, telefon)

Wójt Gminy Wejherowo

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA

O ZGODNOŚCI ZAMIERZONEGO SPOSOBU UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO Z USTALENIAMI OBOWIĄZUJĄCEGO MIEJSCOWEGO PLANU

ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO

Na podstawie art. 217 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r. poz. 256) w związku z art. 71 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7  lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2019 r. poz. 1186 z późn. zm.) proszę o wydanie zaświadczenia o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z  ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego:

ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:

1. Określenie lokalizacji obiektu budowlanego na mapie ewidencyjnej lub sytuacyjno - wysokościowej

2. Dowód wniesienia opłaty skarbowej za wydanie zaświadczenia

3. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.

4. Dowód wniesienia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa - 17 zł (o ile dotyczy)

………………..………………………

(podpis wnioskodawcy / pełnomocnika)

Informacja dotycząca opłaty skarbowej

Opłata skarbowa

podstawa prawna: Ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz. U. z 2019 r., poz. 1000) oraz rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 28 września 2007 r. w sprawie zapłaty opłaty skarbowej (Dz..  U.   z 2007 r., Nr 187, poz. 1330)

I. Wysokość opłaty skarbowej

1. Za wydanie zaświadczenia - 17 zł - Rachunek bankowy, na który należy dokonywać wpłaty opłaty skarbowej:

Gmina Wejherowo, ul. Transportowa 1, 84-200 Wejherowo, numer rachunku: 11 1160 2202 0000 0000 6196 3915.

2. Złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpis, wypis lub kopia - od każdego stosunku pełnomocnictwa - 17 zł - Rachunek bankowy, na który należy dokonywać wpłaty opłaty skarbowej za złożenie pełnomocnictwa:

Urząd Miejski w Wejherowie, Pl. J. Wejhera 8, 84-200 Wejherowo, numer rachunku: 25 1160 2202 0000 0001 5278 29203.

II. Czynności niepodlegające opłacie skarbowej

1. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 1g nie podlega opłacie skarbowej dokonanie czynności urzędowej, wydanie zaświadczenia i  zezwolenia(pozwolenia, koncesji) albo złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii w sprawach nauki, szkolnictwa i oświaty pozaszkolnej oraz ochrony zdrowia.

2. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o opłacie skarbowej - opłacie skarbowej nie podlega dokonanie czynności urzędowej, wydanie zaświadczenia oraz zezwolenia w sprawach budownictwa mieszkaniowego.

III. Zwolnienia z opłaty skarbowej

1. Zgodnie z art. 7 ust 2 pkt 2 i 3 ustawy o opłacie skarbowej, z opłaty skarbowej zwolnione są: jednostki budżetowe, jednostki samorządu terytorialnego.

2. Zgodnie z cz. IV załącznika do ustawy o opłacie skarbowej, opłacie skarbowej podlega złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpis, wypis lub kopia - od każdego stosunku pełnomocnictwa.

Zwolniony z opłaty skarbowej jest dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa oraz jego odpis, wypis lub kopia, jeżeli pełnomocnictwo udzielone jest małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu, a także jeżeli mocodawcą jest podmiot określony w art. 7 pkt 1-5 ustawy.

Obowiązek zapłaty opłaty skarbowej powstaje:

• od dokonania czynności urzędowej - z chwilą dokonania zgłoszenia lub złożenia wniosku o dokonanie czynności urzędowej,

• od złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz od jego odpisu, wypisu lub kopii - z  chwilą złożenia dokumentu w organie administracji publicznej. Opłatę skarbową wpłaca się z chwilą powstania obowiązku jej zapłaty - art. 6 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 1827).

Obowiązek informacyjny

Na podstawie art. 13 i 14 Rozporządzenia w sprawie ochrony osób fizycznych w związku
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych (Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r.) informujemy, że:

1. Administratorem Pana/i danych osobowych jest Gmina Wejherowo z siedzibą przy
ul. Transportowej 1, 84-200 Wejherowo, tel.: (58) 677 97 01 adres e-mail: sekretariat@ugwejherowo.pl, reprezentowana przez Wójta Gminy Wejherowo.

2. Dane osobowe, przetwarzane są w celu wydania zaświadczenia z dokumentów planistycznych.

3. Dane osobowe mogą być udostępniane w niezbędnym zakresie innym podmiotom współpracującym z Administratorem Danych Osobowych.

4. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania i uzupełnienia, a także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych

5. Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do wydania zaświadczenia o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego.

6. Dane udostępnione przez Panią/Pana nie będą podlegały profilowaniu.

7. Administrator informuje, że przekazane przez Pana/Panią dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.

8. Dane osobowe przetwarzane będą nie dłużej niż jest to niezbędne dla prawidłowej realizacji celu przetwarzania, chyba że dłuższy okres przetwarzania danych wynika z innych przepisów prawa.

9. Administrator Danych Osobowych powołał Inspektora Ochrony Danych Osobowych, do którego osoba wyrażająca zgodę na przetwarzanie jej danych osobowych może wystąpić z wnioskami i pytaniami dotyczącymi jej danych osobowych. Inspektor Ochrony Danych Osobowych jest dostępny pod adresem email : iod@ugwejherowo.pl.

Zgodnie z art. 6 lit a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dn. 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie numeru telefonu w celu usprawnienia kontaktu w sprawie.

…………………………………………
(data i podpis wnioskodawcy)